Form Pemesanan

Nama Anda (wajib)

Alamat (wajib)

No. Telp/Hp (wajib)

Sakit yang diderita

Pesanan

*sebutkan pesanan dan jumlahnya

Keterangan:

1. Bea kirim ditanggung pembeli

2. Setelah ada konfirmasi dari kami, silahkan melakukan pembayaran sesuai dengan nominal barang yang dipesan ke:

  • BCA Cab. Yogya : No. Rek. 4450660537
  • BNI Cab. Yogya: No. Rek.  0030418909
  • Mandiri Cab Yogya : No. Rek. 1370005101098

a.n. Muhammad Bachroni

3. Pesanan akan segera kami kirim setelah ada konfirmasi pembayaran ke salah satu kontak kami.